Atopowy HIT, czyli nietolerancja histaminy
Promowane współcześnie w medycynie holistyczne podejście do Pacjenta w przypadku atopowego zapalenia skóry powinno być koniecznością.
Lek. Karina Polak
W trakcie leczenia należy zwrócić uwagę na wszystkie aspekty – nie tylko łagodzenie stanów zapalnych i nawilżanie skóry, ale także higienę, unikanie infekcji i nadkażeń, naukę technik redukujących stres, a nawet… odpowiednią dietę. Część spośród wymienionych na przestrzeni lat została już dokładnie zbadana, opisana i włączona do standardów oraz wytycznych leczenia. Postęp przynosi jednak nowe informacje, które dla części z nas – Atopików – nierzadko okazują się kluczowe. W publikacjach naukowych od kilku lat podnoszony jest coraz częściej temat nietolerancji histaminy (ang. histamine intolerance – HIT), u niektórych osób mogącej wywoływać zaostrzenie zmian skórnych w przebiegu AZS.
Dieta a zmiany w przebiegu AZS
Istnieje szereg mechanizmów odpowiadających za występowanie alergii pokarmowych, także u osób cierpiących na atopowe zapale nie skóry. Część z nich ma charakter klasycznych reakcji alergicznych, tj. potwierdzonych testami, obecnością we krwi swoistych alergenowo IgE oraz – stanowiącym złoty standard – testem prowokacji pokarmowej (optymalnie metodą tzw. podwójnie ślepej próby z placebo*). Do „typowych”, mogących zaostrzać przebieg AZS zwłaszcza u dzieci stanów należy np. alergia na białko mleka krowiego. Co jednak, gdy mimo usilnych poszukiwań alergii pokarmowej nie stwierdzono, a po niektórych, pochodzących z bardzo różnych grup produktów pokarmach, ewidentnie występuje pogorszenie stanu skóry? Dlaczego przy innych chorobach alergicznych, takich jak niektóre rodzaje pokrzywki, zaobserwować można podobne zależności? To i podobne pytania przywiodły badaczy do prostego wniosku: musi istnieć substancja, która zawarta w określonych składnikach potraw u pewnych osób wyzwala zaostrzenie chorób alergicznych zachodzące poza „zwykłymi” mechanizmami. Tego typu reakcje określono więc mianem „pseudoalergicznych”. Obecnie wiadomo, że u części osób ten „alternatywny” szlak związany jest z zawartą w pożywieniu histaminą. Zdefiniowano także, gdzie jest jej najwięcej – na czarną listę trafiły m.in. pomidory, szpinak, niektóre gatunki ryb oraz kiszonki.
Czym jest histamina?
Sama histamina, należąca do grupy amin biogennych, pełni wiele istotnych i potrzebnych funkcji w organizmie człowieka. Uczestniczy m.in. w wywoływaniu stanu zapalnego, odpowiadając za rozszerzenie naczyń krwionośnych, manifestujące się jako zaczerwienie objętego zapaleniem obszaru; pobudza wydzielanie soku żołądkowego, bierze udział w przekazywaniu impulsów pomiędzy komórkami nerwowymi. Jej działanie ma też jednak drugą, niepożądaną stronę – ta niechlubna rola przejawia się w przebiegu reakcji alergicznych. Zmagazynowana głównie przez komórki nazywane mastocytami, pod wpływem alergenu uwalniana jest początkowo w obrębie tkanek, a później, po przekroczeniu określonego stężenia, także do krążenia, co daje szereg następstw – od anafilaksji, poprzez skurcz mięśni gładkich oskrzeli w przebiegu astmy, na wystąpieniu bąbli pokrzywkowych w obrębie skóry kończąc.
Odpowiedzialne za te zdarzenia receptory dla histaminy (reagujące jak „odbiorniki”, które na histaminowy sygnał uruchamiają kaskadę reakcji alergicznych – spośród 4 rodzajów receptorów za reakcje alergiczne odpowiada przede wszystkim tzw. receptor H1) stanowią punkt uchwytu dla używanych powszechnie w leczeniu alergii leków antyhistaminowych. Ich główną zasadą działania jest wypieranie tej aminy z połączenia z receptorem.
Sama histamina, należąca do grupy amin biogennych, pełni wiele istotnych i potrzebnych funkcji w organizmie człowieka.
Histamina a pokarm
Należy jednak pamiętać, że wytwarzanie przez komórki naszego ciała to niejedyny sposób, w jaki histamina może zadziałać na organizm. Nie jesteśmy bowiem w przyrodzie wyjątkiem pod względem jej produkcji. Zazwyczaj histamina zawarta w pożywieniu rozkładana jest przez zawarty w nabłonku naszych jelit enzym diaminooksydazę (w skrócie: DAO); za jej dezaktywację poza jelitami odpowiada także N-metylotransferaza histaminowa. Oba te enzymy spotkać można w różnych tkankach naszego organizmu. Jeśli jednak z pokarmem przyjmiemy znaczną ilość histaminy, nierzadko zaobserwować można pełen obraz reakcji pseudoalergicznej lub zaostrzenie istniejącej wcześniej choroby alergicznej – w tym również atopowego zapalenia skóry. Objawy zazwyczaj pojawiają się po 10-30 minutach od posiłku, samoistnie ustępują do 6-8h. Poza objawami alergicznymi manifestować może się także wpływ histaminy na inne tkanki, np. ośrodkowy układ nerwowy – efektem są nudności, wymioty czy bóle głowy (także migrenowe), co ma związek z rolą histaminy jako neuroprzekaźnika.
Sytuacja związana z przyjęciem nadmiernej ilości histaminy z pokarmem może mieć miejsce w dwóch przypadkach: w pierwszym wariancie osoba „zdrowa”, posiadająca pełną aktywność enzymu DAO, zje taką ilość pokarmów bogatych w histaminę, że jej rozłożenie w obrębie śluzówki jelit przekroczy możliwości enzymu. Może to wystąpić także na skutek stosowania leków zmniejszających aktywność DAO w organizmie. Polskie normy zakładają maksymalną dopuszczalną ilość histaminy wynoszącą 200mg/ kg żywności. W niektórych pokarmach, zwłaszcza rybach i serach, jej zawartość sięgać może jednak nawet 20.000mg/ kg(!), zaś spożycie dużej ilości pokarmów o stężeniu histaminy >500mg/kg wywoływać może objawy zatrucia.
Wariant drugi dotyczy osób – z różnych względów – prezentujących zmniejszoną aktywność enzymu w obrębie śluzówki jelita. Mogą mieć na to wpływ zarówno predyspozycje genetyczne czy osobnicze, jak i np. stan po długotrwałej antybiotykoterapii czy przebytym ciężkim zakażeniu jelitowym. W tym przypadku spożycie nawet niewielkich ilości pokarmów bogatych w histaminę może wywołać niepożądane efekty. Szacuje się, że w populacji Zachodniej Europy problem niedoborów DAO może dotyczyć nawet 1-2% osób (dla porównania – nietolerancja laktozy dotyczy średnio 10-30% osób, a jakakolwiek alergia pokarmowa 3-5% osób).
Diagnoza nietolerancji histaminy
Lekarz prowadzący, opierając się na zebranym wywiadzie, może zlecić wykonanie badań mających na celu róż nicowanie nietolerancji histaminy z innymi, podobnymi reakcjami alergicznymi.
Ze względu na fakt, że doniesienia o występowaniu nietolerancji histaminy pojawiły się w medycynie stosunkowo niedawno, brak jest jeszcze jasnego i przejrzystego algorytmu sugerującego sposób diagnozowania. Rozpoznając nietolerancję histaminy oprzeć należy się przede wszystkim na występowaniu powtarzalnych, typowych objawów 20-60 minut po spożyciu określonych pokarmów, ustępujących samoistnie po ok. 6-8h, z obserwowalną poprawą po zastosowaniu leków antyhistaminowych. Bardzo pomocne bywa notowanie, co i o jakiej porze się zjadło, a także zaznaczanie rodzaju objawów i czasu od posiłku, po którym wystąpiły. Lekarz prowadzący, opierając się na zebranym wywiadzie, może zlecić wykonanie badań mających na celu róż nicowanie nietolerancji histaminy z innymi, podobnymi reakcjami alergicznymi, np. oznaczyć we krwi stężenie swoistych dla określonych pokarmów przeciwciał IgE (diagnostyka alergii pokarmowej), tryptazy (różnicowanie z reakcją anafilaktyczną, w przebiegu której uwolniona została „własna” histamina organizmu) czy też zlecić oznaczenie chromograniny A (różnicowanie z zespołem rakowiaka).
Konieczne może być wykonanie testów skórnych celem wykrycia alergii pokarmowej, a także diagnostyka w kierunku nietolerancji laktozy oraz choroby trzewnej.
Do metod diagnostycznych nietolerancji histaminy należą również ocena bąbla histaminowego po 50 min od podanie śródskórnego roztworu histaminy, oznaczanie aktywności DAO we krwi, biopsji pobranej z błony śluzowej jelita, wykonanie próby prowokacji pokarmowej przy użyciu histaminy (metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo) z oznaczeniem jej poziomu w surowicy. Aktywność DAO >10j./ ml oznacza prawidłową aktywność enzymu, <3j./ml – nietolerancję histaminy. W przypadku aktywności 3-10j./ml decydujący jest obraz kliniczny dolegliwości. Metody te nie należą jednak do badań powszechnie dostępnych ani tanich, do tej pory stosowane były przede wszystkim w badaniach naukowych.
Leczenie nietolerancji histaminy
W języku polskim funkcjonuje powiedzenie „lepiej zapobiegać, niż leczyć”. Choć najczęściej genetycznemu obniżeniu aktywności DAO nie da się zapobiec, można dostosować dietę tak, aby nasz jadłospis zawierał przede wszystkim pokarmy ubogie w histaminę. Wystrzegać należy się przede wszystkim produktów wysoko przetworzonych, kiszonych, długo dojrzewających (patrz: tabela poniżej). Najmniej histaminy zawierają produkty świeże i nisko przetworzone – warto jednak pamiętać, że nawet tu czyhają pułapki. Doskonałym przykładem są pomidory i wytwarzane z nich produkty – sosy, ketchupy i przeciery.
Co jednak, jeśli nie da się uniknąć spożycia produktów bogatych w histaminę? Tu z odsieczą przychodzą dwa rozwiązania – ważne jednak, by przed ich wdrożeniem skonsultować się z lekarzem, który najlepiej oceni potrzebę i sposób ich zastosowania. Pierwsze koło ratunkowe stanowią preparaty zawierające enzym DAO, uzyskiwane z wyciągu z nerek wieprzowych. Zażycie enzymu ok. 15 min przed posiłkiem sprawia, że rozłoży on w świetle naszego jelita spożytą w pokarmie histaminę.
Drugim rozwiązaniem są leki przeciwhistaminowe – pozwalają one zmniejszyć natężenie obserwowanych reakcji pseudoalergicznych. Koniecznie jednak należy pamiętać, że mogą mieć efekty niepożądane i do oceny lekarza prowadzącego pozostawić należy bilans korzyści i strat z ich zastosowania.
AZS a nietolerancja histaminy
Wśród obiecujących doniesień na temat wpływu diety ubogiej w histaminę na atopowe zapalenie skóry znajduje się opisany przez Chung’a i in. badaczy przypadek 6-letniego koreańskiego chłopca, u którego zaostrzenia zmian skórnych występowały po spożyciu m.in. określonych gatunków mięsa. AZS, występujące także u matki chłopca, ujawniło się u niego w wieku trzech miesięcy; dodatkowo na przestrzeni czasu dołączyły do niego alergiczny nieżyt nosa i astma. Mimo stosowania m.in. leków antyhistaminowych, kortykosteroidów, a nawet wdrożenia terapii immunosupresantem – cyklosporyną, zaostrzenia nawracały. W trakcie hospitalizacji na oddziale dermatologii wykonano test pro wokacji pokarmowej, który wykazał, że po spożyciu dużych ilości mięsa bogatego w histaminę objawy AZS zaostrzają się. Po wypisie ze szpitala zalecono zastosowanie diety skomponowanej z pokarmów ubogich w histaminę.
Po miesiącu, ze względu na znaczącą poprawę stanu skóry, odstawiono stosowane dotychczas leki antyhistaminowe oraz miejscowo stosowane leki z grupy inhibitorów kalcyneuryny. Wizyta kontrolna po 3 miesiącach wykazała istnienie jedynie niewielkich, dyskretnych obszarów na ciele objętych AZS, zaś po 7 miesiącach od wdrożenia diety na skórze nie pozostał żaden ślad choroby.
Mimo spektakularnego efektu warto pod kreślić, że choć pierwsze doniesienia o zastosowaniu diety ubogohistaminowej przynoszą entuzjastyczne wieści, sposób doboru diety i terapii wymaga jeszcze wielu badań, zwłaszcza w odniesieniu do populacji np. konkretnych krajów. Zalecana jest więc ostrożność, zwłaszcza, że zawartość histaminy w proponowanych w różnych rejonach świata jadłospisach może być diametralnie różna.
Dieta uboga w histaminę – dla kogo?
Czy dieta uboga w histaminę jest konieczna w przypadku każdego atopika? Odpowiedź jest jednoznaczna: zdecydowanie nie. Stosowanie jej u każdej osoby dotkniętej atopowym zapaleniem skóry jest absolutnie bezzasadne. Korzyści z zastosowania odnieść mogą natomiast ci chorzy, u których atopowe zapalenie skóry współistnieje z nietolerancją histaminy. Jako standard leczenia dieta antyhistaminowa zalecana jest jedynie u osób z określonymi typami pokrzywki. W każdym innym przypadku o możliwości i konieczności jej zastosowania powinien zadecydować lekarz. Warto także pamiętać, że zawartość histaminy może różnić się między poszczególnymi produktami w zależności np. od miejsca pochodzenia, pory roku, stopnia dojrzałości, sposobu przechowywania i obróbki.
|
Pokarmy bogate w histaminę (>100mg/kg żywności)
*W przypadku niektórych pokarmów szacunkowa zawartość histaminy różni się w stosunku od badania. Ma to związek m.in. ze stopniem dojrzałości owocu – im bardziej dojrzały/przejrzały, tym więcej zawiera histaminy. |
|
Pokarmy i substancje dodatkowo stymulujące wydzielanie histaminy lub zmniejszające aktywność DAO
|
|
Produkty ubogohistaminowe
|
Lek. Karina Polak
Z wyróżnieniem ukończyła Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Laureatka stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia na polu naukowym. Autorka licznych doniesień konferencyjnych i publikacji naukowych (m.in. Polish Journal of Pathology, Acta Medica Cracoviensia). Współpracuje z wydawnictwem Medycyna Praktyczna. Członkini PTCA . Ze względu na fakt, że sama cierpi na atopowe zapalenie skóry, stara się popularyzować wiedzę na temat choroby wśród personelu medycznego oraz pacjentów.