Nietolerancje i alergie – dostępne narzędzia diagnostyczne
Z roku na rok coraz więcej dzieci i dorosłych obserwuje problemy, które łączy z jedzeniem.
Anna Przyborska
Podejrzenie niepożądanej reakcji na pokarm najczęściej budzą objawy takie jak: zmiany skórne, świąd, bóle brzucha, nieprawidłowe wypróżnienia, problemy z układem oddechowym, niepokój, słabe przybieranie na wadze, odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych. Część osób z tymi objawami cierpi na choroby alergiczne, część na nietolerancje pokarmowe, część ma zupełnie inne problemy zdrowotne.
Reakcje alergiczne na pokarm dzielimy na IgE-zależne i IgE-niezależne
W reakcjach IgE-zależnych objawy pojawiają się z reguły natychmiast, a ich nasilenie może być bardzo różne. Mogą wywołać objawy ze strony jednego bądź wielu narządów, najczęściej jest to przewód pokarmowy (świąd jamy ustnej, nudności, bóle brzucha, wymioty), skóra (pokrzywka, rumień, świąd) lub układ oddechowy (wyciek z nosa, kaszel, świszczący oddech, chrypka). Mogą też łzawić oczy. Może pojawiać się obrzęk. Reakcję alergiczną o najbardziej gwałtownym przebiegu nazywamy anafilaksją. W jej przypadku występować mogą objawy ze strony układu sercowo naczyniowego, oddechowego, pokarmowego, pokrzywka i świąd skóry. Anafilaksja to stan zagrożenia życia.
Alergii mogą towarzyszyć objawy opóźnione. Zaniepokoić rodziców powinna świeża krew w stolcu, odmowa jedzenia, nieprawidłowy przyrost masy ciała, objawy neurologiczne jak częste bóle czy zwroty głowy, objawy rozbicia. Podstawą reakcji nieimmunologicznych mogą być wrodzone lub nabyte defekty enzymatyczne (np. nietolerancja laktozy, galaktozy), działanie farmakologiczne substancji zawartych w pokarmach (np. nie tolerancja kwasu salicylowego), czy mechanizm pseudoalergii (pokarmy bogate w histaminę, działanie dodatków chemicznych dodawanych do żywności (tzw. food additives).
Co zrobić, gdy przypuszczamy, że coś jest nie tak?
Najlepiej udać się do lekarza. Niestety, nie jest łatwo szybko dostać się do specjalisty, szczególnie na pierwszą wizytę. Zaniepokojeni problemami dziecka rodzice chcą jak naj szybciej przeprowadzić pełną diagnostykę. Zastanawiają się jakie badania mogą zrobić we własnym zakresie, by przyspieszyć właściwe rozpoznanie, kiedy i gdzie diagnozować, jakie testy wybrać, czy jakie alergeny sprawdzić? Kolorowe plakaty, ulotki w przychodniach czy laboratoriach, internet czy też znajomi podpowiadają wiele możliwości diagnostycznych. Nie ma jednego, uniwersalnego badania które w pełni odpowie na pytanie co się dzieje. Rozpoznanie alergii czy nietolerancji pokarmowej składa się z kilku etapów. Pierwszy, bardzo ważny etap, to zebranie od rodziców dokładnego wywiadu lekarskiego, zbadanie dziecka i ocena objawów. Drugi etap to wnikliwa obserwacja i identyfikacja alergenu wyzwalającego objawy za pomocą testów alergicznych i innych specjalistycznych badań. Stwierdzenie uczulenia na alergen pokarmowy (dodatni wynik testów) nie jest jedno znaczne z rozpoznaniem alergii na ten pokarm. Dopiero w trzecim etapie, po testach prowokacyjnych, które mają na celu potwierdzenie, że zidentyfikowany wstępnie alergen rzeczywiście wywołuje u dziecka reakcję uczuleniową, lekarz może postawić ostateczne rozpoznanie.
Nie istnieje jedno uniwersalne badanie na alergię.
Kiedy można po raz pierwszy zrobić dziecku testy alergiczne?
Wśród pacjentów i niektórych lekarzy rozpowszechniony jest pogląd, że testy wykonywane u małych dzieci nie są „miarodajne”. Pomimo tych wątpliwości testy alergiczne powinny być wykonywane u wszystkich dzieci, bez względu na ich wiek, u których występują ciężkie, stałe lub nawracające objawy, które mogą mieć podłoże alergiczne oraz u dzieci wymagających przewlekłego leczenia profilaktycznego.
Możliwości diagnostyczne alergii i nietolerancji pokarmowych są szerokie. Rynek XXI wieku oferuje długą listę badań. Niestety, nierzadko w specjalistycznych placówkach zdrowotnych, w ofercie laboratoriów, pomiędzy wieloma dobrymi badaniami, przeplatają się te nierekomendowane, o wątpliwej wartości diagnostycznej i kompletnie nieprzydatne dla pacjenta. Zakres testów alergicznych w dużej mierze zależy od wieku dziecka, wywiadu rodzinnego i charakteru zmian oraz od uwzględnienia ich zmienności sezonowej i dziennej. Bardzo cenny okazuje się dzienniczek w którym rodzic zbiera swoje obserwacje. Należy zwrócić uwagę na skład spożywanych pokarmów, dodatki do żywności jak barwniki, konserwanty, istotne jest kiedy pojawiają się niepokojące objawy, czy nie występują po wysiłku fizycznym, w okresie pyleń alergenów wziewnych.
Część osób diagnostykę laboratoryjną próbuje rozpocząć od pomiaru stężenia IgE całkowitego w surowicy krwi. Obecnie wiadomo, że badanie to ma niewielkie znaczenie w diagnostyce alergologicznej. Nie może być jedynym wskaźnikiem pozwalającym na rozpoznanie lub wykluczenie alergii, co niestety niektórym ciągle się zdarza. Podwyższenie poziomu IgE całko witego nie zawsze towarzyszy chorobom alergicznym. Obserwuje się je w chorobach pasożytniczych, zakażeniach bakteryjnych i wirusowych, chorobach skóry, nowotworach, niedoborach immunologicznych, choro bach zapalnych czy innych chorobach autoimmunologicznych, celiakii, małopłytkowości samoistnej, mukowiscydozie i innych. Co jest ważne, wartości całkowitego IgE w normie nie wykluczają obecności alergii.
U maluszków karmionych naturalnie, i tych karmionych sztucznie wartościowym narzędziem diagnostycznym są diety eliminacyjne. Wykluczenie podejrzanego pokarmu powinno trwać co najmniej 2 tygodnie, ale nie więcej niż 6 tygodni. Jeśli w wyniku zastosowania diety eliminacyjnej u dziecka karmionego mieszanką mleczną lub przez matkę karmiącą piersią nastąpiła zauważalna poprawa kliniczna, w celu jednoznacznego rozstrzygnięcia diagnostycznego, ponownie wprowadza się alergen do diety pod ścisłym nadzorem lekarskim, by ponownie ocenić reakcję.
W przypadku utrzymywania się objawów uczulenia pomimo restrykcyjnej diety, zanim wyeliminuje się kolejny potencjalny alergen z diety, należy pamiętać, że do ekspozycji na alergen pokarmowy może dochodzić nie tylko drogą pokarmową, ale również powietrznopochodną lub kontaktową. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi nie zaleca się profilaktycznie diety eliminacyjnej u matek karmiących piersią. Zarówno kobietom w okresie ciąży, jak i laktacji, zaleca się racjonalne odżywianie, gdyż śladowa ilość alergenów pokarmowych, które mogą dostać się do wód płodowych lub do mleka kobiecego w zdecydowanej większości przypadków sprzyjają rozwojowi tolerancji. Optymistyczne jest, że tylko 0.5% dzieci karmionych wyłącznie piersią cierpi na alergie pokarmowe.
Stosując dietę należy ją prawidłowo zbilansować pod względem energetycznym i odżywczym. Jakościowe zaburzenia odżywiania skutkują nieprawidłowym rozwojem układu odpornościowego, efektem czego jest większa podatność na infekcje, a w przypadku pacjentów z AZS, proces gojenia się skóry jest opóźniony.
W przypadku nietolerancji pokarmowej, podobnie jak przy alergiach podstawą jest wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta.
Testy punktowe i panele
W przypadku alergii IgE-zależnej pomocne w diagnostyce mogą być punktowe testy skórne. Wymagają one specjalnego przygotowania pacjenta. Nie może on czasowo przyjmować leków przeciwhistaminowych i stosować niektórych leków na skórę w miejscu przeprowadzania testów. Czułość i swoistość testów skórnych wynosi odpowiednio 95 i 50%. W celu zwiększenia swoistości stosuje się testy skórne z alergenami natywnymi (tj. surowcami pokarmowymi nieprzetworzonymi, np. kawałkami owoców lub warzyw).
Kiedy zmiany skórne uniemożliwiają przeprowadzenie testów na skórze, kiedy nie ma możliwości odstawienia leków przeciwhistaminowych, u osób z wywiadem wstrząsu anafilaktycznego pomocne może okazać się oznaczanie stężenia sIgE we krwi przeciw wybranym pojedynczym alergenom. Można też wybrać gotowe panele alergenów. Czułość i swoistość oznaczeń sIgE zależą od zastosowanej metody i są mniejsze dla alergenów pokarmowych niż dla alergenów wziewnych.
Dodatni wynik testu skórnego czy też obecność swoistych IgE nie przesądza o tym, czy osoba będzie reagowała na kontakt z danym alergenem. Dlatego też nie można stawiać rozpoznania czy zalecać diety jedynie na ich podstawie. Podstawą rozpoznania w każdym przypadku jest występowanie objawów po kontakcie z alergenem – tylko w takim przypadku rozważamy wprowadzenie diety eliminacyjnej. Nierozważne i nieprzewidywalne jest eliminowanie z diety składników tylko na podstawie testów, zwłaszcza u osób, które spożywały określony produkt i nie miały objawów klinicznych. Ponowny kontakt z eliminowanym alergenem może wyzwolić groźne objawy reakcji alergicznej, do wstrząsu włącznie. „Złotym standardem” w diagnostyce nadwrażliwości pokarmowej ciągle jest metoda podwójnie ślepej próby kontrolowana placebo kiedy ani pacjent, ani lekarz nie wiedzą, jaki alergen pokarmowy jest podawany. W przypadku niemowląt i małych dzieci wykonuje się otwarte próby prowokacyjne, są one jednak mniej wiarygodne. Próby prowokacji są również przydatne w przypadku alergii IgE-niezależnej.
Badania molekularne
Krokiem milowym w diagnostyce alergii są badania molekularne komponentów antygenowych przez rodziców bardziej znane jako test ISAC, FABER czy ALEX. Dzięki wyselekcjonowaniu składników alergenów można stwierdzić na które konkretnie białka danego alergenu pacjent jest uczulony, co jest szczególnie ważne przy wprowadzaniem diet eliminacyjnych, monitorowaniu rozwoju tolerancji czy przed planowanym odczulaniem. Dzięki oznaczaniu pojedynczych alergenów i znajomości ich właściwości można określić zalecenia dietetyczne. Zaletą testów molekularnych jest możliwość odróżnienia pierwotnej alergii pokarmowej od alergii krzyżowej.
Pewne kontrowersje przy diagnozowaniu alergii pokarmowych budzi przydatność testów płatkowych. Za pomocą tego testu, który polega na nałożeniu alergenu pokarmowego na skórę, wykrywa się lub wyklucza późną reakcję komórkową, oceniając reakcję skóry po 48 i 72 godzinach od nałożenia alergenu. Niedoskonałość tej metody to brak standaryzacji wyników. Ale już połączenie płatkowych testów skórnych z oznaczeniem stężenia swoistych IgE pozwala na wykrycie większości uczuleń na alergeny pokarmowe, zwłaszcza mleka i białka jaja.
W przypadku nietolerancji pokarmowej, podobnie jak przy alergiach podstawą jest wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta. Ze względu na duże zróżnicowanie mechanizmów powstania nietolerancji pokarmowej badania diagnostyczne są zróżnicowane. Nietolerancje enzymatyczne spowodowane są niedoborem lub brakiem enzymów niezbędnych do wchłaniania węglowodanów. Niedobory te mogą wynikać z chorób układu pokarmowego które wtórnie uszkadzają nabłonek jelit (zapalenie jelit wirusowe, bakteryjne, choroby pasożytnicze, alergie pokarmowe). Pomocnym badaniem w diagnostyce nie tolerancji węglowodanów jest test Kerrego – badanie PH stolca wraz z oznaczeniem w nim substancji redukujących (glukozy, fruktozy, laktozy) w stolcu. Obecność ciał redukujących sugeruje zaburzenia trawienia i wchłaniania węglowodanów.
Wodorowe testy oddechowe umożliwiają wykrywa nie nietolerancji pokarmowych, zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO).
Kolejną grupą nietolerancji pokarmowych są reakcje pseudoalergiczne – niepożądane reakcje na aminy biogenne, np. kiedy histamina, dostarczana jest w znacznych ilościach w spożytym pokarmie (np. pomidory), lub gdy spożycie pokarmów powoduje uwalnianie endogennej histaminy (np. przez czekoladę). W wymienionych przypadkach „złotym standardem” jest próba podwójnie zaślepiona i kontrolowana placebo. Przyczyną nietolerancji histaminy może też być wrodzony lub nabyty niedobór DAO. W celu określenia ilości enzymu, który odpowiada za degradację histaminy, można wykonać badanie diaminoksydazy w surowicy.
Kolejną, bardzo ważną pozycją wśród nietolerancji pokarmowych jest enteropatia zapalna jelita cienkiego o pod łożu immunologicznym wywołana nietolerancją glutenu, zwana celiakią. Choroba może długo dawać bardzo nie specyficzne objawy: niedobór żelaza, witaminy B12, nisko rosłość, niedobór masy ciała, problemy skórne (choroba Duringa), problemy z zajściem w ciążę, czy też osteoporozę u młodych. Diagnostyka jest złożona, wymaga wielu badań immunologicznych jak przeciwciała przeciwgliadynowe, przeciwko endomysium, przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej. Kluczowym badaniem jest gastroskopia z oceną bioptatów nabłonka jelit. Choroba trzewna jest związana z obecnością antygenu zgodności tkankowej HLA-DQ2/DQ8. Brak owych genów pozwala na niemal 100% wykluczenie choroby trzewnej. Celiakia to nie jedyna możliwa reakcja na gluten. Przejściowe nietolerancje glutenu mogą pojawiać się choćby wskutek alergii pokarmowej, infekcji lub parazytozy przewodu pokarmowego.
Obok klasycznej diagnostyki chorób alergicznych rodzice zderzają się również z ofertą wielu niekonwencjonalnych metod diagnostycznych. Zdarza się, że o badaniach dowiadują się z internetu, od znajomych, dietetyków, niektórych lekarzy czy zwolenników „ekologii klinicznej”. Propagatorzy tych badań często sprzedają je jako testy na „ukryte alergie” niemożliwe do wykrycia uznanymi metodami. Żadne badania naukowe nie potwierdzają przydatności takich testów.
Do ustalenia podłoża reakcji nadwrażliwości próbuje się sięgać po testy aktywacji komórkowej, które opierają się na zasadzie inkubowania krwi pacjenta z ekstraktem alergenowym w celu aktywowania komórek reakcji alergicznych do uwalniania przez nie mediatorów reakcji alergicznej (IgE-zależnej i IgE-niezależnej). Minusem wymienionych testów są: niezadowalająca czułość i swoistość, wymagają badań potwierdzających przydatność kliniczną.
Testy na „nietolerancje pokarmowe IgG”
Wśród niekonwencjonalnych testów obecnie sporo emocji budzą przeróżne testy na tzw. „nietolerancje pokarmowe IgG” oferowane w formie kompleksowych testów oceniających nadwrażliwość pokarmową względem kilkuset alergenów pokarmowych jednocześnie, zarówno w formie profesjonalnych badań w laboratorium, jak i testów do samo dzielnego wykonania w domu. Dieta oparta na eliminacji pokarmów, względem których stwierdzono wysokie stężenie IgG daje takie same rezultaty jak dieta placebo. Wg EAACI i WAO obecność specyficznych przeciwciał pokarmowych w klasie IgG stwierdzana w surowicy pacjenta nie ma znaczenia diagnostycznego w alergii pokarmowej, wskazuje jedynie na wcześniejszą ekspozycję, a zwiększone stężenie sIgG4 ma wskazywać na nabywanie tolerancji.
To nie koniec testów oferowanych na rynku. Z krwi pobranej z opuszka palca robione są badania żywej kropli krwi, mające na celu ocenę stanu metabolicznego pacjenta, wykrycie toksyn we krwi. Badanie to jest całkowicie niediagnostyczne. W celu wykrywania substancji toksycznych oferowane są też badania krwi, śliny, moczu, potu włosów czy paznokci. Bazują na teorii, że substancje toksyczne kumulują się w organizmie, a toksyny rozregulowują albo wręcz niszczą układ immunologiczny, czym przyczyniają się do alergii. To, co sprawdza się w analizie retrospektywnej, np. w przypadku zgonów o niejasnej przyczynie, nie ma jednak żadnego przełożenia na diagnostykę alergii pokarmowych.
Badania mikrobiomu
Zainteresowanie nie tylko rodziców, ale przede wszystkim immunologów, mikrobiologów, dietetyków i specjalistów zajmujących się chorobami metabolicznymi od lat budzi mikrobom jelit. Udowodniony jest wpływ mikroflory na układ immunologiczny, a ocena mikroorganizmów może być przydatna w diagnostyce przewlekłych problemów jelitowych, infekcji dróg moczowo-płciowych, chorób skóry (atopowe zapalenie skóry, łuszczyca) czy określeniu czynników ryzyka choroby nowotworowej.
W diagnostyce nietolerancji pokarmów nie zaleca się odwoływać do testu przewodnictwa elektromagnetycznego, irydologii, termografii czy analiz soku żołądkowego.
Podsumowanie
Sygnały organizmu, że coś niepokojącego się dzieje, mogą być objawami bardzo poważnych problemów zdrowotnych. Nie można wszystkich dolegliwości tłumaczyć alergią czy nietolerancją pokarmową.
Żaden z objawów, które nas niepokoją nie powinien być bagatelizowany. Każdym niepokojącym nas sygnałem najlepiej jest podzielić się z lekarzem i razem z nim spróbować znaleźć przyczynę. Sygnały organizmu, że coś niepokojącego się dzieje, mogą być objawami bardzo poważnych problemów zdrowotnych. Nie można wszystkich dolegliwości tłumaczyć alergią czy nietolerancją pokarmową. W diagnostyce niepożądanych reakcji na pokarm należy pamiętać o wykluczeniu stanów zapalnych jelit: infekcyjnych, pasożytniczych czy zapaleń nieswoistych, wad anatomicznych, zespołów niedoborów immunologicznych, zespołu jelita nadwrażliwego, chorób wątroby, trzustki, żołądka, mukowiscydozy czy chorób metabolicznych.
Kiedy cierpi dziecko, rodzica łatwo namówić na przeróżne badania. Ważne jest, by wybrać badania przydatne konkretnemu pacjentowi i przede wszystkim poprawnie wynik badań zinterpretować. Niestety, wiele z oferowanych procedur jest całkowicie nieprzydatnych, odwraca uwagę od faktycznego problemu, często opóźnia postawienie właściwej diagnozy i wdrożenie właściwego leczenia. Oprócz niepotrzebnych kosztów często wprowadzają pacjenta w błąd, a ograniczenia dietetyczne opracowane na ich podstawie mogą nie tylko obniżać kom fort życia ale też mogą być szkodliwe. W poniższej tabeli znajdziecie przyporządkowane badania diagnostyczne do najczęstszych objawów alergii i nietolerancji:
Przykładowe badania nadwrażliwości pokarmowych
„Złotym standardem” w diagnostyce nadwrażliwości pokarmowej ciągle jest metoda podwójnie ślepej próby kontrolowana placebo.
Podstawą rozpoznania w każdym przypadku jest występowanie objawów po kontakcie z alergenem – tylko w takim przypadku rozważamy wprowadzenie diety eliminacyjnej.
Dzienniczek obserwacji
Diagnostyczna dieta eliminacyjna
Reakcje IgE zależna:
|
|
|
Reakcje IgE niezależne:
Reakcje częściowo IgE zależne:
|
|
|
|
| Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry |
|
|
Reakcje wywołana zaburzeniem wydzielania enzymów:
|
|
| Reakcje pseudoalergiczne: np. histaminę | W przypadku nietolerancji histaminy przydatne może być oznaczenie D w surowicy |
|
Farmakologiczne:
|
Wywiad i badania wykluczające inny typ nadwrażliwości |
Badania naukowe nie potwierdzają przydatności takich testów jak: testy na tzw. „nietolerancje pokarmowe IgG, badania żywej kropli krwi, testy przewodnictwa elektromagnetycznego, irydologia, termografia, analiza soku żołądkowego i nie rekomenduje się tych badań w diagnostyce nadwrażliwości na pokarmy.