Witamina D w Atopowym Zapaleniu Skóry

W patogenezie atopowego zapalenia skóry biorą udział komórki układu odpornościowego. Na powierzchni niektórych z nich odkryto receptory dla witaminy D – postanowiono więc wziąć pod lupę to powiązanie.
Lek. Karina Polak

D(obra) witamina

Określenie „witamina D” może wprawiać w lekką konsternację – pod pozornie prosto brzmiącą nazwą kryje się tak naprawdę szereg związków. Po pierwsze, mamy do czynienia z zawartym głównie w organizmach roślinnych ergokalcyferolem (witamina D2), po drugie – występującym w organizmach zwierzęcych cholekalcyferolem (witamina D3). Formą aktywną zaś, oddziałującą w organizmie człowieka, jest kalcytriol, powstający poprzez zmodyfikowanie witaminy D3 przez wątrobę i nerki.

Jak połapać się w tych obco brzmiących nazwach? Na początek warto wiedzieć, skąd w ogóle witamina D bierze się w naszym organizmie. Istnieją dwa jej główne źródła – pokarm, który spożywamy i synteza w naszej skórze pod wpływem promieniowania słonecznego.

Razem z pożywieniem dostarczamy ergokalcyferol (D2) oraz cholekalcyferol (D3). Warto pamiętać, że są to związki rozpuszczalne w tłuszczach i aby organizm mógł je przyswoić, muszą być zapewnione w tej formie. Do produktów szczególnie bogatych w witaminę D należą tłuste ryby morskie, uzyskiwane z nich oleje (tran!) i żółtka jaj. Sama dieta, nawet boga ta w wymienione pokarmy, nie jest jednak w stanie po kryć zapotrzebowania organizmu – wystarcza ona do zapewnienia maksymalnie 20% niezbędnej witaminy D. Reszta pochodzi z naszej własnej syntezy, odbywającej się w skórze. Pod wpływem promieniowania UVB (składowa światła słonecznego) w warstwie rozrodczej na skórka dochodzi do wytwarzania cholekalcyferolu, który następnie ulega przemianom w wątrobie i nerkach. Tam powstaje forma aktywna witaminy D (kalcytriol), która oddziałuje w organizmie.

Aby zapewnić ciału odpowiednią ilość witaminy D w miesiącach letnich, w naszej szerokości geograficznej, wystarczy kwadrans przebywania na pełnym słońcu z odsłoniętymi przedramionami i podudziami (oczywiście zakładając, że wcześniej nie zastosowaliśmy kremów z filtrem, które blokują przenikanie promieniowania słonecznego przez powierzchnię skóry). Jeśli wystawiamy się na słońce częściej, nadmiar zsyntetyzowanej witaminy jest po prostu przekształcany do związków nieaktywnych biologicznie, co zapobiega zatruciu.

Niestety, w Polsce od października do marca intensywność promieniowania słonecznego jest niewystarczająca, aby synteza w skórze zachodziła efektywnie – wtedy konieczne jest uzupełnianie poziomu witaminy D w organizmie poprzez jej suplementację.

Po co nam witamina D?

Zasadniczym zadaniem witaminy D w organizmie człowieka jest regulacja gospodarki wapniowej. Wyraża się to przede wszystkim jej wpływem na kości, w przypadku których odpowiada za mineralizację. Niedobory witaminy D u dzieci prowadzić mogą do rozwoju krzywicy, zaś u dorosłych – osteoporozy.

W związku z faktem, że receptory dla witaminy D wykryto także w szeregu innych tkanek organizmu, obecnie prowadzone są badania nad jej wpływem na inne układy. Najnowsze badania sugerują, że odpowiedni poziom witaminy D zmniejsza ryzyko szeregu chorób sercowo-naczyniowych, nowotworowych, a także cukrzycy i chorób autoimmunologicznych.

Ze względu na fakt, że osoby z AZS należą do grupy ryzyka niedoborów, zaleca się u nich oznaczenie poziom 25-OH-witaminy D.

AZS i witamina D

W patogenezie atopowego zapalenia skóry biorą udział komórki układu odpornościowego. Na powierzchni nie których z nich odkryto receptory dla witaminy D – po stanowiono więc wziąć pod lupę to powiązanie.

Wśród komórek wykazujących obecność receptora dla witaminy D znajdują się tzw. komórki dendrytyczne. Odgrywają one kluczową rolę w inicjowaniu i kierowaniu reakcji immunologicznej. W licznych badaniach wykazano, że aktywna forma witaminy D (kalcytriol) hamuje różnicowanie, dojrzewanie i aktywację tych komórek, sprzyja ich apoptozie (zaplanowana, samobójcza śmierć komórki), a także wpływa na funkcjonowanie i różnicowanie innych elementów układu immunologicznego (np. limfocytów T) – można więc w uproszczeniu przyjąć, że witamina D zapobiega powstawaniu stanu zapalnego i sprzyja jego „wygaszaniu”, co w przypadku AZS jest zjawiskiem bardzo pożądanym.

Aby sprawdzić, jak ta teoria przekłada się na prawdziwe życie, w szeregu badań oceniano poziom witaminy D w surowicy u dorosłych i dzieci z AZS. Dodatkowo podobne oznaczenia wykonano we krwi pobranej po urodzeniu ze sznura pępowinowego u dzieci obarczonych zwiększonym ryzykiem rozwoju AZS (np. ze względu na występowanie choroby w rodzinie) oraz z krwi ich ma tek. Uzyskane wyniki jednoznacznie wykazały, że niskie stężenie witaminy D w surowicy w każdej z tych grup zwiększało ryzyko rozwoju AZS lub korelowało z nasiloną jego ciężkością. Im wyższy poziom witaminy D występował w surowicy u dzieci, tym łagodniej przebiegała choroba i niższa była punktacja w skali SCORAD (narzędzie oceny nasilenia atopowego zapalenia skóry).

Idąc tym tropem, postanowiono sprawdzić, czy suplementacja witaminą D wpłynie pozytywnie na poprawę stanu skóry. Większość badań z randomizacją przyniosła pozytywną odpowiedź na to pytanie – suplementowanie witaminy D tak, by osiągnąć jej prawidłowy poziom w surowicy, już po 1-2 miesiącach pozwalało zaobserwować poprawę oceny skóry w skali SCORAD.

Temat ten jest jednak stosunkowo „świeży” w świecie medycyny. Ze względu na fakt, że badania były pro wadzone na kilkudziesięcioosobowych grupach pacjentów, istniejące rekomendacje dotyczące AZS traktują witaminę D z dużą ostrożnością – jak czytamy w polskich zaleceniach, „wydaje się, że suplementacja witaminą D lub E może być przydatna w leczeniu AZS, ale wymaga to dalszych kontrolowanych badań, zanim powstaną bez pośrednie rekomendacje”. Pochodząca z 2018r. nowelizacja dotycząca zasad suplementacji i leczenia witaminą D w ogóle, nie tylko u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, opracowana przez interdyscyplinarny zespół ekspertów, nie jest jednak już tak powściągliwa. Umieszcza ona osoby z AZS w grupie narażonej na niedobory witaminy D i proponuje konkretne postępowanie.

Niskie stężenie witaminy D w surowicy w każdej z tych grup zwiększało ryzyko rozwoju AZS lub korelowało z nasiloną jego ciężkością.

Odpowiedni poziom – czyli jaki?

Dlaczego osoby cierpiące na atopowe zapalenie skóry należą do grupy narażonej na niedobór witaminy D? Wynika to z wielu czynników – po pierwsze, stosowane miejscowo leczenie nakłada pewne ograniczenia dotyczące np. przebywania na słońcu. Dodatkowo AZS częściej występuje w populacji miejskiej, gdzie i tak ilość czasu spędzanego na świeżym powietrzu jest ograniczona (praca biurowa, szkoła, większa ilość form aktywności dostępnych wewnątrz). Dochodzi też kwestia dodatkowych uczuleń i modyfikowania pod ich kątem diety (wykluczenie produktów bogatych w witaminę D), unikania przebywania na zewnątrz ze względu np. na sezonowe alergeny w postaci pyłków traw… Przykłady można mnożyć.

Optymalny poziom witaminy D w surowicy wynosi 30-50ng/ml, choć niektóre badania naukowe sugerują, że do prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego wymagany jest poziom rzędu 40-60ng/ml. O niedoborze można mówić, gdy stężenie witaminy D spadnie poniżej 20ng/ml, zaś polskie wytyczne rekomendują rozpoznawanie poziomu toksycznego od 100ng/ml.

Ze względu na fakt, że osoby z AZS należą do grupy ryzyka niedoborów, zaleca się u nich oznaczenie poziomu 25-OH-witaminy D (forma aktywna, czyli kalcytriol, jest mniej stabilna, dlatego nie używa się jej zwykle w badaniu). Uzyska nie wyniku poniżej normy powinno skłonić do włączenia leczenia odpowiednimi dawka mi witaminy tak, aby uzupełnić jej poziom w organizmie. Aby ocenić skuteczność ta kiego leczenia, należy okresowo powtarzać oznaczenie poziomu 25-OH-witaminy D w surowicy i na tej podstawie modyfikować dzienną przyjmowaną ilość jednostek wita miny D. W populacji ogólnej takie oznaczenie nie jest konieczne – należy wtedy po prostu sugerować się ogólnymi wytycznymi dotyczącymi suplementacji, bez badania poziomu w surowicy.

W naszej szerokości geograficznej zaleca się przyjmowanie witaminy D absolutnie każdemu od października do marca. Wynika to z braku dostępności odpowiedniej ilości światła słonecznego, by synteza skórna witaminy D była efektywna. Wielkość dawki zależy od wielu czynników, przyjmuje się jednak, że wynosi ona 800-2000j./dobę dla osoby dorosłej (w zależności od diety, masy ciała – osobom otyłym zwykle zwiększamy dawkę). W okresie od maja do września, przy spełnieniu „warunku” przebywania na słońcu przez minimum 15 minut dziennie z odsłoniętymi ramionami i podudziami (bez kremów z filtrem!) Nie ma konieczności uzupełniania diety w dodatkowe suplementy, choć – jeśli ktoś się na nie zdecyduje – nie przynosi to negatywnych skutków i nadal jest bezpieczne.

Po 65. r.ż. zdolność do wytwarzania witaminy D w skórze zmniejsza się. W związku z tym dodatkowe 800-2000j./ dobę powinno być podawane przez cały rok.

W przypadku dzieci urodzonych w terminie w wieku 0-6 miesięcy zaleca się podawanie 400j. witaminy D na dobę niezależnie od sposobu karmienia. Od 6. miesiąca życia aż do ukończenia 1 r.ż. ta ilość może (choć nie musi!) wzrosnąć do 600 j./dobę – wtedy dobierając dawkę uwzględniamy ile witaminy D dziecko przyjmuje z pokarmem.

U dzieci w wieku 1-10 lat ilość dodatkowo podawanej witaminy D zależy od pory roku i czasu spędzanego na słońcu. Podobnie jak u dorosłych, jeśli w okresie od maja do października dziecko spędza czas na zewnątrz, odpowiednio długo wystawiając się na działanie pro mieni słonecznych, suplementować nie trzeba. Jeśli jednak z jakichś powodów synteza skórna nie wystarcza lub mamy do czynienia z okresem jesieni i zimy, należy podawać dzieciom dodatkowo 600-1000j. dziennie. U nastolatków zasady suplementacji są analogiczne, dawka wzrasta tylko do 800-2000j/dobę.

Co ciekawe, sprawa inaczej ma się u seniorów. Po 65. r.ż. zdolność do wytwarzania witaminy D w skórze zmniejsza się. W związku z tym dodatkowe 800-2000j./ dobę powinno być podawane przez cały rok. Po 75. r.ż. ta rekomendowana dobowa ilość witaminy jeszcze rośnie, osiągając 2000-4000j./ dobę!

W Polsce do suplementacji najczęściej wybierany jest cholekacyferol – jest on dostępny bez recepty. Warto pamiętać, że nie udokumentowano korzyści z łączenia witaminy D z witaminą K2, której dodatek miał rzekomo zapobiegać kalcyfikacji naczyń krwionośnych – to, na co warto natomiast zwracać uwagę, to forma przyjmowanej witaminy D. Ze względu na jej rozpuszczalność w tłuszczach należy wybierać odpowiedni jej wariant (kapsułki zawierające olej, tran itd.) lub pamiętać o przyjmowaniu tabletki z posiłkiem zawierającym tłuszcz.

 

 

Lek. Karina Polak
Z wyróżnieniem ukończyła Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Laureatka stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia na polu naukowym. Autorka licznych doniesień konferencyjnych i publikacji naukowych (m.in. Polish Journal of Pathology, Acta Medica Cracoviensia). Współpracuje z wydawnictwem Medycyna Praktyczna. Członkini PTCA. Ze względu na fakt, że sama cierpi na atopowe zapalenie skóry, stara się popularyzować wiedzę na temat choroby wśród personelu medycznego oraz pacjentów.